Mayor aporte fiscal: el oxigeno que necesita Salud

Candidatos han guardado silencio complice con el bajo gasto en salud y la alta deuda hospitalaria.

02 diciembre 2009

La deuda hospitalaria debe ser discutida ya. Los ingresos de los hospitales están compuestos por transferencias dirigidas a dos programas presupuestarios: el programa de prestaciones institucionales o históricas, uno que aumentan sus recursos sólo por efecto inflacionario, y otro de prestaciones valoradas que pueden cambiar de un año a otro. Los gastos se componen de las distintas partidas presupuestarias que permiten efectivamente brindar las atenciones de salud hacia la población. Dos son las partidas más importantes: la partida destinada a los pagos a las y los trabajadores, y la destinada a bienes y servicios de consumo. Como dice uno de los campeones de la autogestión, el Doctor Osvaldo Artaza, es “lo que una dueña de casa debe saber; cuánta plata tiene para el mes”.A diferencia de los gastos más o menos fijos de la dueña de casa, los gastos en los hospitales públicos dependen de las distintas necesidades de la población asociada a cada uno de ellos, las varían por riesgo sanitario, condiciones de pobreza y situación sociodemográfica. La deuda o es una insuficiencia de recursos o un exceso de gasto. Eso es una explicación de perogrullo, pero cuando los gastos superan a los ingresos, por la insuficiencia de recursos, tenemos que la deuda es el resultado de una demanda por atenciones de salud que no es financiada por las transferencias.

 Cuando hay un exceso de gasto, ello puede deberse a ineficiencias en el manejo de recursos o al efecto de factores externos a la producción sobre el costo de los insumos. Esta ha sido la explicación histórica que la derecha y el sector privado han dado al problema.

La dueña de casa puede evitar el exceso de gasto pasando de Coca Cola a una marca tipo Fruna, pero los hospitales no. En cambio, se esfuerzan en la implementación de medidas de control, que pasan por reducir los costos de personal flexible o bien por incrementar sus ingresos. Sin embargo, ninguno de estos mecanismos soluciona el problema. En un caso, el pato lo pagan los trabajadores y en el otro, el público. La lógica de la autogestión, en su versión más perversa, lleva a una competencia por obtener mayor presupuesto por la vía del programa de prestaciones valoradas a que se ven incentivados los hospitales.
La cuestión de fondo pasa por identificar los factores de la deuda y estimar si éstos son generados por costos que deberían estar financiados por alguno de los tipos de transferencias, o si se deben a mal uso de los recursos. En el primer caso, la solución permanente pasaría por ajustar cada tipo de ingreso a los gastos y en el segundo, por buscar mejoras en la gerencia de los centros de salud.

Los trabajadores de la salud sabemos que las causas fundamentales de la deuda están en la falta de financiamiento, también lo sabe la clase política. El sistema de salud público chileno y los hospitales, funcionan en la restricción. En una estructura de costos similares, los beneficiarios públicos de Fonasa presentarían en promedio costos esperados muchos más altos que los de beneficiarios privados o de isapres, lo que está dado por las diferencias en las condiciones sociales de ambas poblaciones, reflejadas en sus estados de salud. Los hospitales públicos deberían gastar más que los privados por la naturaleza de sus pacientes. Obviamente esto no ocurre así y los hospitales privados o clínicas funcionan con muchos más recursos para pacientes menos enfermos. Si la eficiencia significa producir las prestaciones de salud al menor costo posible, los hospitales públicos son lejos más eficientes que los privados. Cuando la deuda opera en el sector privado se llama “apalancamiento financiero”, pero cuando opera en el sector público se llama “mala gestión”. En esto hay un trato informativo brutalmente desigual.

Usando datos antiguos, en 2008 (hace un año) el sector privado tenía una deuda de $66 mil millones, la que es alta y equivale aproximadamente al 5 a 6% de los recursos destinados a los hospitales. La Clínica Las Condes mantenía una deuda de corto plazo, equivalente al 8,5% de sus ingresos. La Clínica Dávila, mantenía un indicador de 17,5% de cuentas por pagar sobre sus ingresos y 14,6% en el caso de la Clínica Santa María, ambas propiedad de Banmédica.

Se ha hablado de que el Hospital San José es el más endeudado del país. Su deuda representa aproximadamente un 25% de sus ingresos anuales. La cifra es la máxima dispersión respecto de 6% aproximado de promedio de todos los hospitales, bastante más bajo que estas tres importantes clínicas de Santiago. La deuda de estas clínicas privadas sería mayor al déficit promedio de los hospitales públicos. Los hospitales endeudados tienen problemas que las clínicas no tienen, como el corte de sus líneas de provisión por parte de sus proveedores lo que los pone al borde de la crisis de funcionamiento, por lo que no pueden correr el riesgo.
El presupuesto de gasto público se indexa a un indicador menor al IPC general y al componente de salud del IPC general. Este inflactor es el que usan el Ministerio de Hacienda y el Ministerio de Salud cada año en cada negociación presupuestaria. En los últimos 5 años el presupuesto de salud ha perdido cerca del 10% de su poder adquisitivo sólo por esta causa. Sin que los trabajadores podamos contar con datos exactos, en los últimos años ha aumentado la compra a privados de parte de los hospitales, lo que ocurre a precios mayores que los costos públicos lo que presiona también al déficit.

El financiamiento público corresponde a un 1,5% del PIB por aporte fiscal y otro 1,3% del PIB a cotizaciones y co-pagos; en total 2,8% del PIB para cubrir al 70% de la población, mientras que en el sector privado es de $577 mil, es decir 2,8 veces superior y gasta un 2% del PIB para financiar al 17% de la población. En países comparables con Chile como por ejemplo, Uruguay, sólo en gasto público en salud se invierte un 4,6% del PIB, un 4,5% . En países desarrollados, por ejemplo, hay un 8,7% del PIB en Alemania, un 6,9% del PIB en el Reino Unido, un 8% del PIB en Suecia y un 5,5% del PIB en España, todas estas cifras consideran sólo el gasto público y no el privado.

Chile gasta el 12,7% del gasto público total en salud y comparando, Colombia el 20,5% y Alemania el 17,6%. Nos enfrentamos a dos mundos en el financiamiento de la salud: uno de 2,6% PIB al nivel de países más atrasados del mundo y otra realidad en que la inversión en salud puede ser similar a países como Alemania para el 17% de la población.

Seamos claros: falta plata en el sector público de salud y en los hospitales, en relación al sector privado de nuestro propio país y en relación a lo que hace el sector público en otros países. Chile financia la salud y los hospitales con impuestos generales de la Nación, con cotizaciones de los trabajadores y con gasto de bolsillo (pagos y co-pagos por atenciones médicas y gasto en medicamentos). Entonces, una de dos, o se aumenta los recursos fiscales a salud o se solidarizan las cotizaciones mediante un fondo solidario.

Hace rato que es hora de poner la discusión del déficit hospitalario en este asunto de fondo. Esa es la responsabilidad de la clase política que ha eludido sistemáticamente el punto, salvo en las fiestas electorales.

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